Atención al Trauma Pediátrico

El politrauma se define como las lesiones sufridas por un individuo por descarga de energía de mayor o menor intensidad; sea ésta cinética, térmica, radiante o de otro tipo.

Está considerada la primera causa de mortalidad en la edad pediátrica, fundamentalmente los accidentes de tráfico. Los accidentes domésticos constituyen la mayoría de los casos.

Shaken baby syndrome: se caracteriza por lesiones desencadenadas al agitar el cuello y la cabeza de un lactante.

Primer examen físico

• Preparación previa: se optimizará la sala en la que será atendido mediante adecuación de temperatura y preparación del material, si es posible con antelación.

• Medidas de protección: el primer paso de la atención a todo paciente politraumatizado es la protección del personal que lo atiende, mediante guantes, mascarilla o bata, si es necesario.

• Inmovilización cervical: todo paciente politraumatizado es susceptible de tener una lesión cervical por lo que es fundamental una adecuada inmovilización previa a cualquier maniobra sobre la vía aérea. En esta fase se realizará inmovilización cervical bimanual en posición neutra.

• Vía aérea:

– El paciente consciente que responde adecuadamente o presenta un llanto normal tiene, en principio, la vía aérea conservada (además de la ventilación y la circulación). Se aplicará O₂ al 100% y se reevaluará periódicamente.

– En caso de que el paciente no responda se realiza, en primer lugar, la apertura de la vía aérea. Las maniobras de apertura con protección de la columna cervical son la tracción mandibular y el desplazamiento anterior de la mandíbula. Se procederá al aspirado de secreciones y la evacuación de cuerpos extraños y a valorar la ventilación (ver-oír-sentir).

En pacientes inconscientes se puede colocar una cánula de Guedel como paso previo a la vía aérea definitiva (intubación endotraqueal).

- Las indicaciones de establecimiento de la vía aérea definitiva son la apnea, hipoventilación, deterioro progresivo respiratorio o hemodinámico, Glasgow Coma Score (GSC) igual o menor que 8 y protección de la vía aérea en caso de sangrado, vómitos, lesiones maxilofaciales o lesiones por inhalación. Se aplica mascarilla facial con FiO₂ cercana al 100% (mediante flujo de 10-15 litros por minuto y bolsa reservorio), ventilando con Guedel en el caso de apnea/hipoventilación o coma y oxigenando sin ventilar en pacientes con ventilación espontánea. En caso de pacientes conscientes se realizará la secuencia rápida de intubación, canalizando una vía periférica para administrar atropina (0,01mg/kg, min 0,1mg - máx. 1-2mg), midazolam (0,1mg/kg) y succinilcolina (1mg/kg). En ese momento se procede a la intubación, de preferencia, orotraqueal. Cada intento de intubación no excederá de los 30seg y cada 2 intentos se debe ventilar.

- La punción cricotiroidea y la cricotiroidotomía percutánea se reservan para casos excepcionales en los que no es posible la intubación orotraqueal.

• Ventilación:

Una apertura adecuada de la vía aérea no garantiza la ventilación. Si el niño está excitado hay que sospechar hipoxia; si obnubilado, hipercapnia y si está cianótico, hipoventilación. Una vez asegurada la vía aérea, la ventilación se hará con un volumen tidal de 10-15cc/kg, frecuencia adaptada a la edad y FiO₂ cercana al 100%. Si no se consigue una correcta oxigenación es necesario reevaluar la A, vía aérea, en primer lugar, y descartar lesiones torácicas con riesgo inminente de muerte (RIM) con afectación de la ventilación en segundo lugar:

– Neumotórax a tensión: ingurgitación yugular, desplazamiento latido de la punta, timpanismo a la percusión, ausencia de ruidos respiratorios en hemitórax afectado. Tratamiento inmediato: descompresión mediante toracocentesis en segundo espacio intercostal línea medio clavicular.

– Neumotórax abierto: herida con traumatopnea.

Tratamiento inmediato: sellado mediante mecanismo valvular: apósito pegado a la piel por tres de sus lados.

– Hemotórax masivo: exploración similar al neumotórax a tensión pero con matidez a la percusión.

Tratamiento: de entrada, drenaje endotorácico en quinto espacio intercostal línea medio axilar conectada a sello de agua y aspiración.

– Volet costal: movimientos paradójicos en hemitórax afectado.

Tratamiento mediante ventilación con presión positiva e inmovilización del segmento afectado.

– Contusión pulmonar grave bilateral.

• Circulación.

– Control de la hemorragia y tratamiento del shock: es importante, en primer lugar, la evaluación de la perfusión periférica, la frecuencia cardiaca, los pulsos (presencia de periféricos PAS > 90mmHg y presencia de centrales y ausencia de periféricos PAS > 50mmHg, ausencia de pulsos, PAS < 50mmHg; descartar PCR) y la presión arterial.

La taquicardia y la mala perfusión periférica nos alertan sobre un shock presente aunque compensado. Cuando existe afectación de la presión arterial, el shock está establecido y descompensado (pérdidas de más del 30% del volumen sanguíneo).

– Control del sangrado: compresión directa sobre el punto de sangrado.

Torniquetes sólo en caso de amputación y sólo en húmero y fémur.

– Acceso venoso: se tomarán dos vías periféricas de gran calibre de preferencia, una por encima y otra por debajo del diafragma. En ese momento deben tomarse muestras para analítica y pruebas cruzadas.

Si no se consigue el acceso venoso en 3 intentos en un máximo de 90seg, se procederá a la canalización de una vía intraósea (tibia proximal en <6 años y maléolo interno en >6 años). Las vías centrales no deben canalizarse hasta que el paciente está estabilizado.

– Reposición de volumen: salino fisiológico a 20cc/kg. Se pueden repetir hasta 3 bolos y, si persisten los signos de shock es necesaria la administración de concentrado de hematíes a 10cc/kg. La falta de respuesta o la respuesta transitoria a la reposición se debe, en la mayoría de los casos, a una hemorragia persistente y requiere intervención quirúrgica urgente. Deberán considerarse otras causas menos frecuentes de persistencia del shock:

- Neumotórax a tensión.

- Hemotórax masivo.

- Taponamiento pericárdico: ingurgitación yugular, tonos apagados, hipotensión refractaria. Tratamiento inmediato: pericardiocentesis por ángulo costo-xifoideo izquierdo con control electrocardiográfico.

- Fractura de pelvis: inmovilización mediante fajado e intervención quirúrgica urgente versus embolización.

• Evaluación neurológica:

La evaluación neurológica en el examen inicial se centra en dos aspectos:

– Nivel de consciencia: consciente/obnubilado/coma.

– Pupilas: tamaño/simetría/reactividad.

• Exposición y control ambiental:

Consiste en desvestir totalmente al paciente para evidenciar lesiones cuya evaluación no puede esperar hasta el segundo examen físico, por ejemplo, exposición de cavidades, grandes deformidades de miembros o amputaciones. Posteriormente, es imprescindible cubrir al paciente y aplicar dispositivos de calentamiento.

Segundo examen físico

Esta fase incluye una anamnesis completa y un examen físico exhaustivo, secuencial y jerarquizado (inspección, palpación, percusión y auscultación).

Asimismo, en esta fase se completarán procedimientos y se solicitarán pruebas complementarias.

• Cabeza: búsqueda de heridas, laceraciones (lavar y cubrir con gasa), signos de fractura de base del cráneo, control de orificios. Se realizarán:

– Mini examen neurológico: Glasgow/pupilas/función motora de miembros (en caso de haber realizado una secuencia rápida de intubación, el Glasgow será el que presentaba el paciente a su llegada antes de sedarle).

– Colocación de SNG (orogástrica si sospecha de fractura de la base del cráneo).

• Cuello: búsqueda de heridas, laceraciones, ingurgitación yugular, desviación traqueal, puntos dolorosos y deformidades en columna cervical. Han de recordarse:

– Sustituir la inmovilización cervical bimanual por un collarín tipo Philadelphia.

– Petición de radiografías lateral cervical, posteroanterior de tórax y anteroposterior de pelvis.

• Tórax: examen de heridas, contusiones, auscultaciones cardiaca y pulmonar. En ese momento:

– Cambio de la toracocentesis si se realizó por neumotórax a tensión por un drenaje endotorácico en quinto espacio intercostal línea medio axilar conectado a sello de agua sin aspiración.

• Abdomen y pelvis: búsqueda de heridas, hematomas, palpación abdominal, auscultación de ruidos, comprobación de la estabilidad del anillo pelviano (hacer sólo 1 vez). No extraer cuerpos extraños penetrantes.

• Periné: hematomas perineales, uretrorragia.

– Sondaje vesical salvo sospecha de rotura de uretra (en ese caso, realizar talla vesical).

• Espalda: se realizará el giro del paciente en bloque mediante 3 ayudantes.

• Miembros: evidenciar heridas, deformaciones, pulsos, perfusión.

– Tracción e inmovilización de miembros con gran deformidad y comprobación de pulsos. Si hubieran desaparecido tras la tracción, soltar la misma hasta que vuelvan a aparecer.

– Pedir estudios radiográficos de zonas sospechosas.

– Medicación: profilaxis antitetánica, analgesia, etc.

Ha de recordarse siempre la necesidad de una reevaluación permanente hasta la aplicación de los cuidados definitivos. Si se produjera un deterioro en cualquier punto de la secuencia, ésta ha de interrumpirse y reevaluar desde la A, vía aérea.

Una vez estabilizado el paciente, es necesaria la categorización que se realizará mediante el índice de trauma pediátrico (ITP).

ITP al ingreso:

ITP > 8: supervivencia 100%.

ITP ≤ 8: mortalidad 10%. Debe ser transferido a centro de tercer nivel.

ITP < 0: mortalidad > 70%.

Para finalizar, se realizará el triage y, en caso necesario, el traslado consensuado médico-médico para cuidados definitivos.

La información a los padres es un punto que no debemos olvidar una vez estabilizado el paciente.