lunes, 9 de mayo de 2016

Ocupación Espacio Pleural. Derrame Pleural


Definición y Características Generales
El espacio pleural está comprendido entre ambas hojas pleurales y es virtual en condiciones fisiológicas. El contacto íntimo entre las dos hojas pleurales, visceral y parietal, se mantiene gracias a la presión negativa que se consigue por la reabsorción continua del líquido pleural (LP) a través de los linfáticos, por la tendencia del pulmón al colapso y de la caja torácica a la expansión. Este espacio está ocupado en el individuo normal por unos pocos mililitros de líquido pleural, actuando como lubricante entre ambas superficies. La acumulación de líquido en dicho espacio es patológica y se denomina derrame pleural (DP). La prevalencia del DP es de 400/100.000 habitantes, siendo la causa más frecuente la insuficiencia cardiaca congestiva y entre los exudados el DP paraneumónico, el neoplásico o el secundario a tromboembolia pulmonar.


Síntomas Guía y Signos exploratorios
Se debe hacer una anamnesis con énfasis especial en los antecedentes de exposición a amianto, toma de medicamentos y la existencia de otras enfermedades previas o actuales, como cardiopatías, tuberculosis, neoplasias o colagenosis.
La sintomatología va a depender más a menudo de la enfermedad subyacente que del propio derrame. Así, dependiendo de la cuantía del DP, el paciente podrá referir: disnea, dolor torácico pleurítico (aumenta con la respiración, con los movimientos respiratorios) o tos seca. Y a la exploración, nos encontraremos: disminución del murmullo vesicular, aumento de las vibraciones vocales, matidez a la percusión.
En el caso del hemotórax, además de la sintomatología propia de ocupación del espacio pleural, aparecerán síntomas y signos dependiendo de la causa, el volumen y el ritmo de acumulación.

Abordaje Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial
Ante un paciente con sospecha de un DP, en primer lugar, hay que confirmar el diagnóstico y su cuantía, establecer el tipo de derrame (trasudado vs. exudado) y finalmente la etiología.
La radiografía de tórax es la técnica de elección en el diagnóstico del DP al mostrar el típico aspecto de condensación homogénea con base en la pared torácica y con borde superior cóncavo.
Si se realiza radiografía en decúbito lateral se observará que el líquido se dispone horizontalmente.
La ecografía está indicada en el DP encapsulado y es de gran ayuda para guiar la toracocentesis. La toracocentesis es la exploración fundamental del DP porque permite el análisis del LP. Está indicada en el estudio inicial de todos los DP a menos que a) el diagnóstico de sospecha de trasudado asociado a las causas habituales (insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica) sea muy evidente; o b) esté contraindicada, generalmente por riesgo de sangrado. Las características macroscópicas del LP orientan la etiología: claro en el trasudado, pus en el empiema, lechoso en el quilotórax, hemático en el hemotórax, olor pútrido en las infecciones por anaerobios, y amoniacal en el urinotórax.

Los estudios complementarios del LP confirman la etiología del DP. En todos los casos de DP solicitar los siguientes estudios:
1. Leucocitos, recuento diferencial y hematocrito urgentes.
2. Parámetros bioquímicos: glucosa, láctico deshidrogenada (LDH), amilasa y proteínas totales urgentes.
3. pH urgente.
4. En los casos con sospecha de infección como causa del DP solicitar además los siguientes estudios microbiológicos:
a. Tinción de Gram urgente.
b. Cultivo y antibiograma para bacterias aerobias y anaerobias.
c. Tinción de BAAR y cultivo para micobacterias.
d. Deteminación de adenosindeaminasa (ADA) a bioquímica.
5. En los casos con sospecha de neoplasia como causa del DP solicitar citología a Anatomía patológica.
Los parámetros bioquímicos sirven para diferenciar trasudados de exudados. Se considera exudado si cumple al menos uno de los siguientes criterios:
- Relación de proteínas LP/suero > 0,5; o proteínas en LP > 3 gr%.
- Relación de LDH LP/suero > 0,6, o LDH en LP > 200 IU/l.
De este modo se clasifican correctamente el 95% de los DP. El pH del LP < a 7.3 se debe a empiema, ruptura esofágica, tuberculosis, artritis reumatoide o neoplasia. Un DP puede considerarse como hemotórax si el hematocrito del LP es > 50% del hematocrito en sangre periférica.
Las principales causas del DP se agrupan según el tipo de derrame. En los trasudados la insuficiencia cardiaca, la cirrosis hepática y el síndrome nefrótico son las más comunes. En los exudados, las infecciones (principalmente bacterianas y tuberculosis), las neoplasias, la embolia pulmonar, la artritis reumatoide, el LES y la pancreatitis son las principales causas.


Estratificación del Riesgo. Cuidados iniciales
El empiema requiere drenaje inmediato con tubo endotorácico. La demora en el drenaje empeora el pronóstico. Es por ello que ante todo DP con sospecha de empiema la toracocentesis es una urgencia.
El DP complicado grave que compromete la vida del paciente también requiere drenaje urgente con tubo endotorácico. En caso de hemotórax deberá colocarse también drenaje endotorácico para cuantificar el ritmo de sangrado. En el paciente neumonectomizado con sospecha de DP complicado se colocará drenaje endopleural que NUNCA se conectará a aspiración, manteniéndose en sello de agua por gravedad. Se colocará al paciente en decúbito lateral de la intervención.

Tratamiento

El control de la enfermedad causal es imprescindible para la curación del DP. Así en el DP paraneumónico además del drenaje en caso de empiema está indicado el tratamiento antimicrobiano.

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