lunes, 16 de noviembre de 2015

Parámetros del Respirador a Programar

Los parámetros básicos que se programan en un respirador son:
Volumen tidal (VT) y volumen minuto (Vmin).
El volumen tidal (también llamado volumen corriente) es la cantidad/volumen de aire que el ventilador envía al paciente en cada inspiración/insuflación.
En algunos ventiladores se programa el volumen minuto, que es el volumen que se insufla por minuto; será igual al volumen tidal multiplicado por la frecuencia respiratoria.
En adultos se suelen programar alrededor de 6-8 ml/Kg en pacientes sin enfermedad pulmonar y valores más bajos en pacientes con problemas pulmonares restrictivos (EPOC) para evitar el riesgo de barotrauma e hiperventilación.


Tiempo Inspiratorio (Tinsp) y Relación Inspiración: Espiración (I:E).
El Tinsp define el tiempo que el ventilador emplea en administrar una cantidad de aire o volumen durante una respiración. Abarca desde el inicio de la inspiración hasta el comienzo de la espiración. El Tinsp supone generalmente un 25-30% del ciclo respiratorio o tiempo total.
En los modernos respiradores, la frecuencia y el Tinsp determinan automáticamente el parámetro I:E. Como regla general, tendremos que considerar que el aire necesita más tiempo para salir que para entrar en la vía aérea (casi podríamos decir que el doble), lo que nos lleva a una relación I:E de 1:2 (relación que se da en la respiración espontánea).
El tiempo espiratorio (Te) se determina pasivamente (es el que sobra del tiempo total de un ciclo antes de la siguiente inspiración mecánica).

Frecuencia respiratoria (f).
Número de respiraciones que proporciona el respirador al paciente. La f normal oscila entre 10-15rpm.
Concentración de oxígeno (en %) o Fracción Inspiratoria de O2 (FiO2).
Regula la concentración de oxígeno en el aire que se suministra al paciente. Podemos ajustarla entre el 21% y el 100% o entre 0’21-1 si hablamos de FiO2 (el porcentaje dividido entre 100). Debe prescribirse la concentración mínima de oxígeno que permita una PaO2 igual o mayor de 60mmHg, intentando evitar FiO2 mayores de 0,5. Al mezclador llegan dos mangueras (blanca para el oxígeno y gris para el aire comprimido) que se conectan a las tomas de la pared.
PEEP (Positive End Expiratory Pressure o Presión Positiva al final de la espiración).
Cuando ventilamos a un paciente, la presión al final de la espiración, una vez ésta se ha completado, debería ser 0 cm de H2O y permanecer así hasta que se inicie el siguiente ciclo inspiratorio; esto es así porque la válvula espiratoria del ventilador se abre al aire ambiente de modo que la presión en las vías aéreas se acaba igualando con ésta. La presión positiva al final de la espiración (PEEP) consiste en el mantenimiento de una presión (y por tanto un volumen) al final de la espiración con el objetivo de abrir (reclutar) alveolos que de otra manera permanecerían cerrados, aumentando la presión media en la vía aérea y mejorando así la oxigenación.
Algunas ventajas de la PEEP son:
Recluta alveolos que estaban cerrados, permitiendo que se drenen.
Puede aumentar la PaO2, sin necesidad de usar niveles tóxicos de FiO2.
Mejora la relación Ventilación / Perfusión (V/P).
Eliminar y prevenir atelectasias.
Estimulación del drenaje linfático.
En principio, una PEEP de 5-10 cm de H2O, no tiene por qué repercutir negativamente en el paciente, pero superado este límite, pueden aparecer complicaciones:
Disminuye el Gasto Cardiaco (GC).
Disminuye la Tensión Arterial (TA).
Aumenta la presión arterial pulmonar y la presión capilar pulmonar.
Aumenta la Presión Venosa Central (PVC).
Disminuye la diuresis.
Aumenta la Presión Intracraneal (PIC).
Puede producir barotrauma.
Así, podemos encontrar algunas limitaciones importantes en el shock, TCE, barotrauma, asma bronquial y EPOC. En estos dos últimos casos, el paciente puede retener aire en los pulmones debido a su patología restrictiva (lo que se denomina PEEP intrínseca o autopeep); si pautamos PEEP en la ventilación mecánica, estas dos presiones se sumarían aumentando el riesgo de complicaciones.

Sensibilidad de disparo, Trigger o gatillo.
Si se desea, el ventilador puede iniciar la insuflación tras un esfuerzo inspiratorio iniciado por el paciente, que siendo detectado por la máquina en relación a un nivel de sensibilidad programado, administrará una respiración al paciente. El ajuste de este parámetro permite que el paciente, si conserva el estímulo ventilatorio, pueda “disparar” el ventilador haciéndolo ciclar con tan sólo un pequeño esfuerzo. Este mecanismo se denomina Trigger y podemos regular su sensibilidad en distintos grados de esfuerzo inspiratorio. Esto se consigue mediante unos sensores, generalmente de presión o flujo, los cuales captan una presión o flujo negativos provocados por el movimiento inspiratorio del paciente.
Es muy importante ajustar bien el trigger, ya que en caso contrario, el paciente podría estar intentando realizar inspiraciones sin que las detectara el ventilador, dando como resultado la desadaptación del mismo a la ventilación mecánica.

Modo de ventilación.
Es la forma que emplea el respirador para entregar el aire al paciente.
IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation).
Es una modalidad de ventilación controlada por volumen en la que el respirador administra un volumen minuto fijo a una frecuencia determinada. El paciente no inicia la respiración (por ejemplo, por estar sedado y relajado. Se programa Volumen tidal (VT), flujo inspiratorio (Flujo), frecuencia (f), tiempo de inspiración (Tinsp), fracción inspirada de O2 (O2) y presión positiva espiratoria final (PEEP).
IPPV ASSIST (Intermittent Positive Pressure Ventilation Assist).
El trigger está activado y, si el paciente realiza algún esfuerzo inspiratorio, el respirador le envía una embolada completa con el Vt ajustado en el respirador.
SIMV y SIMV/ASB (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, Assisted Spontaneous Breathing).
Es una forma mixta de ventilación mecánica (controlada por volumen) y respiración espontánea. Se programan unas respiraciones que aseguran una ventilación mínima y, entre ellas, el paciente puede respirar espontáneamente y aumentar así el volumen minuto.
Las respiraciones espontáneas pueden ser ayudadas con una presión de soporte (ASB), de forma que, si la respiración espontánea es insuficiente, el respirador ayuda realizando parcialmente el trabajo de inspiración.
En el respirador se programa volumen tidal (VT), flujo inspiratorio (Flujo), frecuencia (f), tiempo de inspiración (Tinsp), fracción inspirada de O2 (O2), presión positiva espiratoria final (PEEP), presión de soporte (PASB) y tiempo de alcance de la presión (Rampa).
BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure).
El modo de ventilación BIPAP se caracteriza por una ventilación controlada por presión y tiempo que ofrece al paciente la posibilidad de respirar espontáneamente en todo momento; así, el paciente puede pasar de una ventilación controlada a respirar espontáneamente, pasando por la fase de destete sin necesidad de cambiar el modo de ventilación en el respirador; el respirador apoya las respiraciones del paciente con una presión inspiratoria.
Sin embargo, como no se aplica un volumen tidal de respiración fijo al paciente, sino que depende de las diferencias de presión entre la PEEP y la presión inspiratoria que se programe, el volumen minuto no es constante y es preciso un ajuste adecuado de los límites de alarma para el mismo.
También en esta modalidad se puede activar ASB, ajustando una presión de soporte sobre el nivel de Peep (ASB) que ayuda al paciente en sus respiraciones espontáneas.
En el respirador se programa presión inspiratoria (Pinsp), frecuencia (f), tiempo de inspiración (Tinsp), fracción inspirada de O2 (O2), presión positiva espiratoria final (PEEP), presión de soporte (PASB) y tiempo de alcance de la presión (Rampa).
CPAP/ASB (Continuous Positive Airway Pressure Assisted Spontaneous Breathing).
Respiración espontánea con un nivel de presión alto para aumentar la capacidad residual funcional. Se puede ampliar con Ventilación en apnea de forma que, si el paciente no ventila, el respirador le asegura una respiración y nos avisa con una alarma y un mensaje. Se programa fracción inspirada de O2 (O2), PEEP (PEEP), presión de soporte (PASB) y tiempo de alcance de la presión (Rampa).

Otros Modos Ventilatorios.
En el respirador, mediante la tecla de pantalla más, se pueden seleccionar otros modos de ventilación (MMV, BIPAPAsistida, APRV, PPS) cuya descripción exceden los objetivos de esta guía.
Para optimizar la ventilación, los modos de ventilación se pueden combinar con los siguientes suplementos:
Trigger de flujo. Conectando el trigger de flujo y ajustándolo, las emboladas mandatorias se sincronizan con los esfuerzos respiratorios espontáneos. La respiración espontánea del paciente se indica por la breve aparición de un símbolo de pulmón en pantalla en lugar del símbolo para el tipo de paciente.
Ventilación en apnea. Si se produce una apnea, el respirador emite una señal de alarma e inicia una ventilación con volumen controlado.
AutoFlow (asume el ajuste de "Flujo insp." y "Pinsp"). Con AutoFlow, el flujo inspiratorio se adapta automáticamente a las modificaciones de las condiciones en los pulmones (C, R) y a la demanda de respiración espontánea del paciente.
ATC (Automatic Tube Compensation). Suplemento con el cual la presión de ventilación en las tubuladuras aumenta durante la inspiración y se reduce durante la espiración.
Suspiro. Mediante la conexión de la función de suspiro y el ajuste del suspiro en forma de una PEEP intermitente se pueden prevenir atelectasias. Estando conectada la función de suspiro, la presión final espiratoria aumenta cada 3 minutos durante 2 emboladas de ventilación en la PEEP intermitente ajustada.
SMARTCARE.
Es un sistema de control automático de la ventilación que permite un control ininterrumpido y la adaptación de la presión de soporte necesaria, facilitando un mayor confort de paciente y una reducción potencial del período de ventilación. El Smart-Care se sirve principalmente de tres parámetros del respirador:
Frecuencia respiratoria (f).
Volumen tidal (VT).
Concentración de CO2 al final de la espiración (etCO2). Hay que instalar un transductor de CO2.
El sistema SmartCare interpreta los datos clínicos y controla la presión de soporte en el respirador para pacientes intubados o sometidos a una traqueotomía reduciéndola en función de la tolerancia del paciente y evaluando además sus posibilidades de extubación.
Asimismo, es conveniente que conozcas y comprendas dos conceptos fundamentales:
Presión pico.
Es la presión que el respirador debe ejercer para superar la resistencia al flujo aéreo que oponen las vías respiratorias artificiales (tubuladuras del respirador y tubo endotraqueal) y anatómicas (tráquea y bronquios) y la resistencia elástica del parénquima pulmonar y la pared torácica.

Presión meseta.

Una vez el respirador acaba de insuflar aire en la vía aérea, se produce una caída rápida de la presión como consecuencia de la redistribución del aire por los bronquiolos y alveolos (a esto lo llamamos presión meseta inspiratoria). Si establecemos una pausa inspiratoria y la prolongamos en el tiempo, es representativa de la presión que se opone a la retracción elástica del parénquima pulmonar y refleja un valor aproximado de la posible presión máxima alveolar.

2 comentarios:

  1. Existe una BiPAP en VMNI y otra en VMI?

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  2. Es el mismo modo de respiración. La diferencia radica en que en la VMI se usa para comenzar el destete del paciente al respirador.

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