El trasplante de
órganos y tejidos es un tratamiento eficaz que permite solucionar graves
problemas de salud para los que no existen otras alternativas. La donación de
órganos salva muchas vidas. Más de 8.000 enfermos recuperan la salud cada año
en España gracias a tratamientos con trasplantes.
Valoración del potencial donante.
Se debe descartar toda enfermedad transmisible y,
por otro lado, estudiar la viabilidad de cada uno de los órganos susceptibles
de ser trasplantados. Entre un 15-35% de los fallecidos en situación de ME (muerte
encefálica) se excluyen para la donación tras este proceso. Es fundamental la
realización de una historia clínica exhaustiva, donde estén reflejados:
Motivo del ingreso y causa de la
muerte. La causa
de la muerte deber ser conocida. Existen causas de muerte que contraindican la
donación y que pueden ser de origen neoplásico o infeccioso. Es necesario
descartar el posible origen tumoral en pacientes con hemorragia intracraneal,
principalmente si no son hipertensos o no existe evidencia de malformación
vascular cerebral.
Antecedentes personales de
enfermedades crónicas. Pueden
ser motivo de exclusión por afectar la función del órgano a trasplantar:
hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), arterosclerosis sistémica,
vasculitis y colagenosis sistémicas y enfermedades degenerativas del sistema
nervioso central (SNC). Es importante conocer el tiempo de evolución de la
enfermedad, si estaba controlada y la repercusión sobre los órganos diana. El
desconocimiento de los antecedentes personales puede ser motivo de exclusión
del donante.
Ingresos hospitalarios previos y
antecedentes quirúrgicos: ayudar
a valorar el grado de repercusión de las enfermedades crónicas. Hay que indagar
sobre antecedentes de cirugía hepática, de la vía biliar, renal o de la vía
urinaria que pueden contraindicar la donación de un órgano.
Hábitos tóxicos y de riesgo. Valorar el consumo de alcohol,
tabaco, uso de drogas de abuso y su vía de administración, tatuajes recientes,
contactos con prostitutas o relaciones con múltiples parejas y una posible
estancia en prisión.
Antecedentes de neoplasias. Como regla general la presencia
de una neoplasia maligna es motivo de exclusión, aunque existen recomendaciones
individualizadas según el tipo de tumor. En caso de duda, se debe consultar con
el Coordinador de Trasplantes, ya que existe un documento de consenso de la
Organización Nacional de Trasplantes (ONT) sobre la selección de donantes
respecto a la transmisión de tumores.
Infecciones agudas y crónicas. Además de la infección aguda no
controlada, se debe evaluar siempre la posibilidad de una infección crónica o
latente.
Diagnóstico de Muerte Encefálica
Se define como el cese
irreversible de la función de las estructuras encefálicas, lo que implica los
dos hemisferios cerebrales y el tronco del encéfalo.
Según recoge el Real
Decreto 1723/2012 el diagnóstico de ME está basado en la exploración neurológica
que debe ser sistemática, rigurosa y completa y debe confirmar la presencia de
un coma arreactivo de etiología conocida, la ausencia de los reflejos troncoencefálicos
y la ausencia de respiración espontánea explorada mediante el test de apnea. El
diagnóstico se realiza principalmente en una UCI, dada la complejidad que
genera cumplir los requisitos previos a la exploración, la monitorización a
demanda y la actuación inmediata ante cualquier eventualidad.
Para que esta exploración sea
válida, se deben cumplir con:
Coma estructural de etiología
conocida y de carácter irreversible.
Condiciones previas a la
exploración neurológica:
- Estabilidad cardiocirculatoria (ausencia de shock).
- Temperatura ≥32ºC.
- Ausencia de alteraciones metabólicas (pH, PaCO2, glucosa, electrolitos, etc).
- Ausencia de intoxicaciones (tóxicos en sangre y orina).
- Ausencia de fármacos depresores del SNC y relajantes musculares.
Una vez realizado el diagnóstico,
hay que confirmarlo transcurrido un periodo de tiempo. Esto confirmará la
irreversibilidad del proceso. El periodo de observación recomendado es de 6H,
salvo en el caso de la encefalopatía anóxica, que es de 24H. El tiempo de observación
puede acortarse si se realiza una prueba diagnóstica instrumental, siendo la
más frecuente el EEG.
Mantenimiento del Potencial Donante
El manejo del paciente va
encaminado a garantizar una estabilidad hemodinámica, buena oxigenación y
equilibrio del medio interno, para así preservar la funcionalidad y viabilidad
de los órganos que serán trasplantados.
La monitorización básica será
como mínimo:
- Presión arterial invasiva (acceso arterial con cánula).
- Presión venosa central (con acceso venoso central).
- Electrocardiografía continua.
- Saturación de oxígeno.
- Temperatura central horaria.
- Diuresis horaria.
Analítica periódica que incluya
hemograma, gasometría arterial, glucemia e iones.
Los objetivos que se deben
cumplir para un buen mantenimiento son:
- Frecuencia cardiaca ≤100 lpm.
- PA sistólica ≥100 mmHg. PA media > 60 mmHg.
- PVC 10-12cm H2O (en donantes de pulmón debe ser de 5-10).
- PCP 8-14mmHg.
- Diuresis ≥ 1ml/Kg/h.
- Temperatura superior a 35ºC, pero que no supere los 37ºC.
- Gasometría arterial: PaO2 ≥90 mm Hg, PaCO2 entre 35-45 mm Hg, pH entre 7,35-7,45.
Control hemodinámico
Crisis hipertensivas (en fases iniciales): se tratarán
con betabloqueantes vía parenteral, preferentemente de vida media corta como
esmolol o labetalol.
Bradicardias transitorias que pueden acompañarse de hiper o
hipotensión grave e incluso asistolia. Serán tratadas con isoproterenol,
dopamina o adrenalina.
Taquiarritmias supraventriculares
y ventriculares (en
fases finales de la herniación): se suelen controlar bien con los
betabloqueantes. Se usará amiodarona para el control de las arritmias tanto
para las supraventriculares como para las ventriculares.
Hipotensión: es una de las complicaciones más
frecuentes. Su causa es multifactorial: shock neurogénico (la más importante,
se debe a disfunción de los centros vasomotores y disminución o cese de la
liberación de catecolaminas), hipovolemia secundaria a pérdidas sanguíneas,
poliuria por diabetes insípida o diuresis osmótica (hiperglucemia, tercer
espacio, tratamiento de HTIC, etc) o deterioro de la función cardiaca.
Expansión de volumen: se prefieren soluciones
cristaloides isotónicas (salino 0,9%, Ringer Lactato), en perfusión intravenosa
hasta conseguir los objetivos antes referidos. Se utilizará sangre si el
hematocrito es inferior al 30%.
Drogas vasoactivas: usar la mínima dosis para
mantener una perfusión adecuada de los órganos.
Las opciones son: dopamina a
dosis < 10mcg/kg/min o noradrenalina como alternativa o asociada a la
anterior.
Soporte respiratorio
El pulmón es el órgano que más
precozmente se deteriora en la ME. Se utilizará ventilación mecánica invasiva
con respiradores volumétricos con volumen tidal de 6-8ml/kg, con la menor FiO2
posible (intentar que sea < 0,5 para evitar la toxicidad pulmonar del
oxígeno).
Se debe usar PEEP de 5cm H2O,
para disminuir el riesgo de atelectasias.
Si no se logran valores de pO2
o SatO2 correctos, se deberá ir aumentando la FiO2 y no
la PEEP, por la repercusión negativa de esta última sobre la hemodinámica.
La presión plateau será
< 30cmH2O para evitar el barotrauma.
Se deben reducir las aspiraciones
endobronquiales al mínimo, para evitar el desreclutamiento alveolar y el riesgo
de infección.
Control de la hipotermia
Es secundaria a la destrucción
del centro termorregulador. Empeora de manera considerable la homeostasis
orgánica. Se debe mantener una temperatura superior a 35ºC. Se utilizarán métodos
físicos, como mantas eléctricas y el aumento de la temperatura en la
habitación, así como el calentamiento de los líquidos infundidos y los gases
inspirados. Lo más eficaz es la prevención.
Control del medio interno
Se intentará mantener un ritmo de
diuresis entre 1-3ml/Kg/H en adultos, utilizando diuréticos si es preciso. La
presencia de una diuresis excesiva implica la realización del diagnóstico diferencial
entre diuresis osmótica y diabetes insípida.
Diabetes insípida: secundaria al cese de producción
de hormona antidiurética en los centros hipotalámicos; conlleva la aparición de
hipotensión severa por hipovolemia y el desarrollo de hipernatremia y requiere
un tratamiento rápido. Se debe sospechar cuando aparece:
- Diuresis > de 4ml/Kg/H.
- Densidad urinaria <1.005 en ausencia de tratamiento diurético o dopamina.
- Osmolaridad en sangre >300mOsm/Kg con osmolaridad en orina inferior a la del plasma.
El tratamiento se fundamenta en
la reposición de las pérdidas urinarias y la asociación de desmopresina SC o IV.
Control de las alteraciones
metabólicas: pueden
agravar la disfunción cardiocirculatoria, por lo que se debe realizar un
control analítico periódico (cada 4H). Las más frecuentes son la hipernatremia
y la hiperglucemia.
El control de la hiperglucemia es
necesario para evitar la diuresis osmótica, manteniendo una glucemia entre
80-120mg/dl, iniciando una perfusión de insulina si es preciso. Hay que vigilar
también el descenso del potasio, magnesio, calcio y fósforo.
Manejo de las alteraciones
hormonales: se
derivan de la afectación de la adenohipófisis. Requieren en alguna ocasión del
uso sustitutivo de hormona tiroidea, hidrocortisona e insulina, para mejorar la
situación hemodinámica y disminuir el uso de fármacos inotrópicos.
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