lunes, 26 de octubre de 2015

ABCDE. Paciente Politraumatizado I


A - Airway - Vía aérea
B - Breathing - Análisis ventilación
C - Circulation - Análisis de la circulación + control hemorragias externas
D - Disability - Exploración neurológica básica
E - Exposure – Desvestir


Valoración Primaria del paciente politraumatizado en el ámbito extrahospitalario.
A) Vía aérea + Control Cervical + O2 + Evitar Hipotermia
Permeabilidad de la Vía Aérea

Debemos comprobar la permeabilidad de la vía aérea manteniendo en todo momento el control cervical.
La causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea es la caída de la lengua hacia atrás que suele ocurrir en las situaciones de inconsciencia. Otras causas son la presencia de vómitos, secreciones, sangre, cuerpos extraños.
Cuando nos acerquemos al paciente le haremos una pregunta simple: ¡Hola! ¿Cómo está? Nos acercaremos al paciente siempre de frente o sujetándole el cuello antes de hablarle para evitar que gire el cuello para mirarnos. Pueden darse tres situaciones:
• Si el paciente responde normalmente implica vía aérea permeable y en estos casos sólo se requerirá suplemento de oxígeno con flujo alto por mascarilla.
• Si el paciente no responde pero su respiración es normal intentaremos colocar una cánula orofaríngea (Guedel) y se administrará suplemento de oxígeno por mascarilla (FiO2 50%)
• Si no hay respuesta y la respiración es anormal o no existe, abriremos vía aérea evitando movimientos en columna cervical mediante elevación mandibular sin extensión del cuello inspeccionaremos cavidad oral en busca de cuerpos extraños que se retirarán mediante aspiración o pinzas de Magyll, y colocaremos una cánula orofaríngea (Guedel). Si persiste el problema debe procederse a intubación orotraqueal.
SIGNOS CLÍNICOS DE OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA
           Movimientos respiratorios mínimos o trabajo respiratorio aumentado
           Cianosis
           Dificultad para ventilar con bolsa y mascarilla (AMBÚ)
           Intubación orotraqueal dificultosa
Control Cervical
En todo paciente politraumatizado debe mantenerse la estabilidad de la columna cervical, especialmente durante su movilización y/o maniobras de apertura de la vía aérea. Por ello mantendremos control manual y colocaremos collarín cervical en todos estos pacientes, especialmente cuando se sospeche lesión cervical.
En esta etapa, antes de colocar el collarín cervical, debemos explorar el cuello en busca de posibles lesiones, y valorar la existencia de ingurgitación yugular o desviación de la tráquea que nos harán pensar en patología intratorácica (neumotorax a tensión, taponamiento cardíaco…).
Situaciones en las que se sospechara de lesión cervical.
-TCE
-Paciente inconsciente
-Lesiones por encima de la clavícula
-Traumatismos de gran energía
-Ahogados
-Accidentes de motocicleta

B) Análisis de la Ventialción.
Exploraremos el tórax descubierto (inspección, palpación, percusión y auscultación), intentando descartar fundamentalmente la presencia de patología vital intratorácica que es una importante causa de muerte durante el período inicial y que requiere detección y resolución en esta etapa.
Causas de Insuficiencia respiratoria que deben ser descartadas y resueltas.
- Neumotórax a tensión
- Neumotórax abierto
- Hemotórax masivo
- Tórax inestable
Neumotórax a tensión
Signos clínicos: disnea y taquipnea marcadas, desviación traqueal hacia el lado contrario al neumotórax, asimetría en la ventilación, disminución del murmullo vesicular unilateral, timpanismo a la percusión en el lado del neumotórax, enfisema subcutáneo, ingurgitación yugular, hipotensión.
Precisa descompresión inmediata mediante punción con aguja en el 2º espacio intercostal, en la línea medioclavicular. Si no disponemos de plerocath, algo que muy frecuentemente en atención primaria, no debemos dudar en pinchar con un abbocath del nº 14, introducido en un dedo de guante que supla la válvula de Heimlich.
El tratamiento definitivo, que se realizará posteriormente, consiste en la inserción de un tubo endotorácico en el 5º espacio intercostal, en la línea medioaxilar.

Neumotórax abierto:
Se origina por la entrada de aire a través de un defecto de la pared torácica.
En el manejo inicial debemos cubrir la herida con vendaje estéril y fijarlo por tres de sus cuatro extremos con tela adhesiva.
Posteriormente precisará de colocación de tubo endotorácico distante de la herida.

Hemotórax masivo:
Signos clínicos: disminución de movimientos torácicos, abolición del murmullo vesicular y matidez en el hemitórax afecto, asociados a signos de hipovolemia e insuficiencia respiratoria.
El tratamiento en el medio extrahospitalario es muy difícil. El manejo inicial será asegurar una adecuada ventilación-oxigenación, reponer volumen y acelerar el traslado a un centro hospitalario.

Tórax inestable:
Se produce por inestabilidad de un segmento de la caja torácica, con movimiento paradójico, causada por fractura de tres o más costillas contiguas, en dos o más puntos, o bien con desinserciones condrocostales o fractura esternal asociadas.
Signos clínicos: inestabilidad de una zona del tórax asociada a una insuficiencia respiratoria de grado variable, que depende del dolor producido por las fracturas costales, de la probable contusión pulmonar subyacente y del grado de desestructuración del tórax provocado por esta lesión.
El tratamiento prehospitalario se basa en una analgesia correcta, administración de oxígeno mediante mascarilla y, en los casos en que exista una insuficiencia respiratoria importante, intubación orotraqueal y ventilación mecánica.

C) Análisis de la Circulación.
Debemos realizar un control rápido de las hemorragias externas, mediante compresión directa sobre los puntos de sangrado.
Valoración del estado hemodinámico mediante determinación de la frecuencia cardíaca (si es superior a 120 lat/min suele indicar hipovolemia) y de la tensión arterial, palpación de los pulsos centrales y periféricos, evaluación del color de la piel, temperatura cutánea y relleno capilar (si está retardado más de 2 seg indica hipoperfusión), así como examen del nivel de conciencia y si es posible cuantificación de la diuresis (debe ser >0,5 ml/kg/h).
Canalizaremos dos vías de gran calibre (gruesas).
Si es posible se colocará un pulsioxímetro y un monitor cardiovascular.
El shock es una urgencia vital que hay que empezar a resolver durante la fase de valoración primaria. Si existen criterios clínicos de shock comenzaremos la reposición de la volemia en esta fase de la actuación y seguiremos con las siguientes etapas, valorando posteriormente la respuesta a la primera sobrecarga de volumen. La reposición de volemia se hará inicialmente con una “carga de cristaloides”, administrando 20 ml/kg de peso en 10-20 minutos.
Estimación de la TA mediante palpación de pulsos
-Presencia de pulso carotídeo implica TAS 50mmHg
-Presencia de pulso femoral implica TAS 60mmHg
-Presencia de pulso radial implica TAS 70mmHg
-Presencia de pulso pedio implica TAS 80mmHg
D) Exploración neurológica Básica
Durante la valoración inicial del paciente politraumatizado es importante determinar el estado neurológico inicial con objeto de detectar cambios posteriores.
Determinaremos la puntuación en la Escala de GLASGOW. Si es < 9 se debe proceder a la intubación en la evaluación inicial.
Valoraremos la simetría y reactividad de las PUPILAS.
Realizaremos evaluación básica de función MOTORA Y SENSITIVA.
E) Desvestir
Desnudaremos completamente al paciente para detectar posibles lesiones o signos ocultos.
No olvidaremos abrigar posteriormente al paciente para evitar la hipotermia.

Situaciones a resolver en la valoración Primaria
-Insuficiencia respiratoria (Neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo y tórax inestable)
-Shock: empezamos a reponer volemia
-Parada cardiorrespiratoria: Inicio de RCP
-Si Glasgow < 9: Intubación orotraqueal

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